APLIKASI PERIZINAN TERPADU MELAYANI SECARA TERDEPAN
kembali

PERSYARATAN

# Nama Dokumen Status Format
1 SK Pencabutan SIP bagi pemohon yang telah mencabut SIP sebelumnya / Surat keterangan tidak berpraktik dari faskes untuk wilayah diluar Kota Medan Opsional
2 Scan Asli E-KTP yang berlaku (NIK terdaftar di SISDMK - Sistem Informasi Sumber Daya Manusia Kesehatan) wajib
3 Scan Asli STR yang masih berlaku E-STR / E-STR Salinan (Khusus Dokter) wajib
4 Scan Asli Surat Keterangan Praktik dari Faskes yang melampirkan jadwal praktik atau surat pernyataan bagi praktik mandiri (bermeterai 10.000) wajib Download Format Surat
5 Pas Foto berwarna 3X4 cm dengan latar merah wajib
6 Scan Asli SIP Sebelumnya (bagi perpanjangan/perubahan SIP) Opsional
7 Scan Asli SIP aktif lainnya (bagi yang berpraktik lebih dari satu tempat) Opsional
8 Surat persetujuan dari atasan bagi tenaga kesehatan dan tenaga medis ASN untuk praktik diluar jam dinas instansinya dan bagi ASN yang telah pensiun melampirkan fc. KARIP Opsional Download Format Surat
9 Surat pernyataan bermeterai bahwa tidak praktik melebihi ketentuan sesuai peraturan yang berlaku dan disebutkan tempat praktik yang ada atau aktif saat ini wajib Download Format Surat
10 Bukti Pemenuhan Kompetensi / Sertifikat Kompetensi terbaru (Bagi tenaga medis dan tenaga kesehatan yg telah memiliki str seumur hidup namun tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun) Opsional
11 Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (Bagi tenaga medis dan tenaga kesehatan yang akan mengajukan perpanjangan SIP) Opsional Download Format Surat
12 Pernyataan bermeterai bahwa sudah cukup SKP Opsional Download Format Surat
# Nama Dokumen Status Format
Permohonan baru
1 Nomor Induk Berusaha (NIB) wajib
2 Akte pendirian dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari Kemenkumham atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk. wajib
3 Akte perubahan jika terjadi perubahan Badan Penyelenggara. Opsional
4 Susunan Pengurus dan Rincian Tugas wajib
5 Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah sah atas nama badan penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai harus melampirkan hak alas kepemilikan, kecuali yang diaktekan oleh Notaris. wajib
6 Surat Keterangan Tata Ruang/Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang/Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan OPD teknis. wajib
7 Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan atas nama Badan Penyelenggara. wajib
8 Dokumen Rencana Pengembangan Satuan Pendidikan Sesuai Standar Nasional Pendidikan ( Khusus LKP) Opsional
9 Izin usaha/operasional terakhir. Opsional
10 Dokumen data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan KB/TPA/SPS paling sedikit untuk 1 (satu) tahun pembelajaran (khusus PAUD ) Opsional
11 Dokumen Rencana Pencapaian Standar Penyelenggaraan TK/KB/TPA/SPS paling lama 5 (lima) tahun didasarkan pada Standar yang ditetapkan menteri. (Khusus PAUD ) Opsional Download Format Surat
Permohonan Perubahan
1 Nomor Induk Berusaha (NIB) wajib
2 Akte pendirian dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari Kemenkumham atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk. wajib
3 Akte perubahan jika terjadi perubahan Badan Penyelenggara. Opsional
4 Susunan Pengurus dan Rincian Tugas wajib
5 Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah sah atas nama badan penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai harus melampirkan hak alas kepemilikan, kecuali yang diaktekan oleh Notaris. wajib
6 Surat Keterangan Tata Ruang/Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang/Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan OPD teknis. wajib
7 Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan atas nama Badan Penyelenggara. wajib
8 Dokumen Rencana Pengembangan Satuan Pendidikan Sesuai Standar Nasional Pendidikan ( Khusus LKP) Opsional
9 Izin usaha/operasional terakhir. Opsional
10 Dokumen data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan KB/TPA/SPS paling sedikit untuk 1 (satu) tahun pembelajaran (khusus PAUD ) Opsional
11 Dokumen Rencana Pencapaian Standar Penyelenggaraan TK/KB/TPA/SPS paling lama 5 (lima) tahun didasarkan pada Standar yang ditetapkan menteri. (Khusus PAUD ) Opsional
Permohonan Tinjau Ulang Kepemilikan
1 Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah sah atas nama badan penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai harus melampirkan hak alas kepemilikan, kecuali yang diaktekan oleh Notaris. wajib
2 Izin usaha/operasional terakhir. wajib
# Nama Dokumen Status Format
Permohonan baru
1 Nomor Induk Berusaha (NIB) wajib
2 Akte pendirian dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari Kemenkumham atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk. wajib
3 Akte perubahan jika terjadi perubahan Badan Penyelenggara Opsional
4 Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah yang sah atas nama Badan Penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai, hibah, wakaf harus diaktekan oleh Notaris. wajib
5 Surat Keterangan Tata Ruang/Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang/Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan OPD teknis wajib
6 Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan atas nama Badan Penyelenggara. wajib
7 Dokumen Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan (RIPS) untuk jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun yang memuat :
a. Visi dan Misi
b. Kurikulum
c. Peserta didik
d. Pendidik dan Tenaga Kependidikan
e. Sarana dan prasarana
f. Pendanaan
g. Organisasi
h. Manajemen satuan pendidikan
i. Peran Serta Masyarakat 		wajib Download Format Surat
8 Izin usaha/operasional terakhir. (perubahan) Opsional
9 Dokumen data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan TKA/TPA/SPS paling sedikit untuk 1 (satu) tahun pembelajaran (Khusus TK) Opsional
10 Dokumen Rencana Pencapaian Standar Penyelenggaraan TK paling lama 3 (tiga) tahun didasarkan pada Standar yang ditetapkan Menteri (Khusus TK) Opsional
11 Proposal Hasil Studi Kelayakan sebagai berikut : ( Bagi Permohonan Baru untuk SD dan SMP)
a. Prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi tata ruang, geografis, dan ekologis;
b. Prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendaftar, keuangan, sosial, dan budaya;
c. Data mengenai perimbangan antara jumlah satuan pendidikan formal dengan penduduk usia sekolah di wilayah tersebut;
d. Data mengenai perkiraan jarak satuan pendidikan yang diusulkan di antara gugus satuan pendidikan formal sejenis;
e. Data mengenai kapasitas daya tampung dan lingkup jangkauan satuan pendidikan formal sejenis yang ada;
f. Data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan pendidikan paling sedikit untuk 1 (satu) tahun akademik berikutnya;
g. Data mengenai status kepemilikan tanah dan/atau bangunan satuan pendidikan harus dibuktikan dengan dokumen kepemilikan yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan atas nama Pemerintah, pemerintah daerah, atau badan penyelenggara; 		Opsional
Permohonan Perubahan
1 Nomor Induk Berusaha (NIB) wajib
2 Akte pendirian dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari Kemenkumham atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk. wajib
3 Akte perubahan jika terjadi perubahan Badan Penyelenggara Opsional
4 Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah yang sah atas nama Badan Penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai, hibah, wakaf harus diaktekan oleh Notaris. wajib
5 Surat Keterangan Tata Ruang/Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang/Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan OPD teknis wajib
6 Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan atas nama Badan Penyelenggara. wajib
7 Dokumen Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan (RIPS) untuk jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun yang memuat :
a. Visi dan Misi
b. Kurikulum
c. Peserta didik
d. Pendidik dan Tenaga Kependidikan
e. Sarana dan prasarana
f. Pendanaan
g. Organisasi
h. Manajemen satuan pendidikan
i. Peran Serta Masyarakat 		wajib Download Format Surat
8 Izin usaha/operasional terakhir. (perubahan) Opsional
9 Dokumen data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan TKA/TPA/SPS paling sedikit untuk 1 (satu) tahun pembelajaran (Khusus TK) Opsional
10 Dokumen Rencana Pencapaian Standar Penyelenggaraan TK paling lama 3 (tiga) tahun didasarkan pada Standar yang ditetapkan Menteri (Khusus TK) Opsional
11 Proposal Hasil Studi Kelayakan sebagai berikut : ( Bagi Permohonan Baru untuk SD dan SMP)
a. Prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi tata ruang, geografis, dan ekologis;
b. Prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendaftar, keuangan, sosial, dan budaya;
c. Data mengenai perimbangan antara jumlah satuan pendidikan formal dengan penduduk usia sekolah di wilayah tersebut;
d. Data mengenai perkiraan jarak satuan pendidikan yang diusulkan di antara gugus satuan pendidikan formal sejenis;
e. Data mengenai kapasitas daya tampung dan lingkup jangkauan satuan pendidikan formal sejenis yang ada;
f. Data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan pendidikan paling sedikit untuk 1 (satu) tahun akademik berikutnya;
g. Data mengenai status kepemilikan tanah dan/atau bangunan satuan pendidikan harus dibuktikan dengan dokumen kepemilikan yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan atas nama Pemerintah, pemerintah daerah, atau badan penyelenggara; 		Opsional
Permohonan Tinjau Ulang Kepemilikan
1 Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah sah atas nama badan penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai harus melampirkan hak alas kepemilikan, kecuali yang diaktekan oleh Notaris. wajib
2 Izin usaha/operasional terakhir. wajib
# Nama Dokumen Status Format
1 Scan Asli SIP yang akan dicabut wajib
2 Scan Asli E-KTP wajib
3 Scan Asli Surat Keterangan Tidak Bekerja Lagi Dari Fasilitas Kesehatan atau surat pernyataan (bermaterai 10.000) tidak praktik bagi praktik mandiri wajib
4 Izin Apotek dari OSS (Khusus pencabutan apoteker) Opsional
# Nama Dokumen Status Format
1 Nomor Induk Berusaha ( NIB ) wajib
2 Sertifikat Standar Perizinan Berusaha Yang Telah Terverifikasi sesuai KBLI wajib
3 Izin Trayek dan Rekomtek Dishub Medan yang telah habis masa berlakunya Opsional
4 Foto Kendaraan ( Minimal 5 Kendaraan ) wajib
5 Buku Uji Berkala ( Minimal 5 Kendaraan ) wajib
6 STNK ( Minimal 5 Kendaraan ) wajib
7 Memiliki dan atau Menguasai Tempat Penyimpanan Kendaraan (Pool Kendaraan) Lokasi Pool Harus Mematuhi dan Memperhatikan Perwal Kota Medan No 61 Tahun 2018 Tentang Penyelenggaraan Pool Angkutan Di Kota Medan wajib
8 Surat Pernyataan ( jadikan satu pdf )
A. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Peraturan, Ketentuan, Dan Kewajiban diatas materai
B. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen diatas materai
C. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat Dan Memberikan Laporan Pelayanan Angkutan diatas materai
D. Surat Pernyataan Masuk Kendaraan Ke Terminal diatas materai 		wajib
9 Rekomendasi Teknis Dan Daftar Trayek Dari Dinas Perhubungan Kota Medan wajib
# Nama Dokumen Status Format
1 Kartu Tanda Penduduk (KTP) wajib
2 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) wajib
3 Pas Foto berwarna 3X4 cm dengan latar merah wajib
4 Ijazah Dokter Hewan wajib
5 sertifikat kompetensi Dokter Hewan yang diterbitkan organisasi profesi kedokteran hewan wajib
6 surat rekomendasi dari organisasi profesi kedokteran hewan cabang setempat wajib
7 Surat keterangan pemenuhan tempat praktik dokter hewan wajib
# Nama Dokumen Status Format
1 KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; wajib
2 Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib
3 Gambar sketsa titik lokasi, materi reklame dan tipologi penyelenggaraan reklame; wajib
4 Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib Download Format Surat
5 Melampirkan asli izin reklame tahun sebelumnya beserta lampiran nota perhitungannya. Opsional
# Nama Dokumen Status Format
Permohonan baru
Kategori : Reklame Mini Billboard
1 KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; wajib
2 Nomor Induk Berusaha (NIB) Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib
3 Surat perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan yang dibuat dihadapan Notaris (bila letak penyelenggaraan reklame di atas tanah dan/atau bangunan milik perorangan/swasta); wajib
4 Surat persetujuan dari pemilik tanah dan/atau bangunan dengan melampirkan surat kepemilikan atas tanah dan/bangunan yang sah, bagi objek reklame yang pertama kali dimohonkan; wajib
5 Gambar sketsa titik lokasi penyelenggaraan reklame, gambar rencana konstruksi, desain dan tipologi reklame, bagi objek raklame yang yang pertama kali dimohonkan; wajib
6 Gambar tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); wajib
7 Perhitungan kekuatan konstruksi yang ditandatangani oleh penanggungjawab struktur/konstruksi yang memiliki sertifikasi dari Lembaga yang berwenang bagi reklame yang memiliki luas panel 10m² (sepuluh meter persegi) ke atas; Opsional
8 Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib Download Format Surat
Kategori : Reklame Mini Tv Dan Reklame Mini Videotron
1 KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; wajib
2 Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib
3 Surat perjanjian kontrak kerjasama dengan pemilik bangunan/gedung yang akan diselenggarakan reklame dibuat dihadapan Notaris; wajib
4 Gambar tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); wajib
5 Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib Download Format Surat
Kategori : Reklame Nama Pengenal Usaha / Kantor Dan Reklame Nama Jasa Profesi
1 KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; wajib
2 Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib
3 Gambar sketsa titik lokasi, materi reklame dan tipologi penyelenggaraan reklame; wajib
4 Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib Download Format Surat
Kategori : Reklame Papan, Reklame Billboard, Reklame Videotron Dan Reklame Videotron Menempel Pada bangunan
1 KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; wajib
2 Nomor Induk Berusaha (NIB) Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib
3 Surat perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan yang dibuat dihadapan Notaris (bila letak penyelenggaraan reklame di atas tanah dan/atu bangunan milik perorangan/swasta); wajib
4 Surat persetujuan dari pemilik tanah dan/atau bangunan dengan melampirkan surat kepemilikan atas tanah dan/bangunan yang sah, bagi objek reklame yang pertama kali dimohonkan; wajib
5 Gambar sketsa titik lokasi penyelenggaraan reklame, gambar rencana konstruksi, desain dan tipologi reklame, bagi objek raklame yang yang pertama kali dimohonkan; wajib
6 Gambar tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); wajib
7 Perhitungan kekuatan konstruksi yang ditandatangani oleh penanggungjawab struktur/konstruksi yang memiliki setifikasi dari lembaga yang berwenang; wajib
8 Polis asuransi atau salinannya yang dilegalisir oleh pihak asuransi yang menerbitkan polis wajib
9 Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib Download Format Surat
Kategori : Reklame Papan, Reklame Billboard, Reklame Videotron Dan Reklame Videotron Menggunakan Tiang
1 KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; wajib
2 Nomor Induk Berusaha (NIB) Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib
3 PBG beserta gambar dan lampirannya terhadap objek reklame yang pertama kali dimohonkan, bagi objek reklame yang memiliki konstruksi bangunan dengan luasan 24 m2 (dua puluh empat meter persegi) ke atas. wajib
4 Perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan yang dibuat dihadapan Notaris (bila letak penyelenggaraan reklame di atas tanah dan/atau bangunan milik perorangan/swasta); wajib
5 Gambar tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); wajib
6 Polis asuransi atau salinannya yang dilegalisir oleh pihak asuransi yang menerbitkan polis; wajib
7 Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib Download Format Surat
Permohonan perpanjangan
Kategori : Reklame Mini Billboard
1 Izin Reklame yang telah berakhir masa berlakunya; wajib
2 KTP Penanggungjawab atau Identias diri lainnya; wajib
3 Nomor Induk Berusaha (NIB) Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib
4 Gambar desain tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); wajib
5 Perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan yang dibuat dihadapan Notaris yang sudah diperpanjang atau masih berlaku; wajib
6 Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib Download Format Surat
Kategori : Reklame Mini Tv Dan Reklame Mini Videotron
1 Izin Reklame yang telah berakhir masa berlakunya; wajib
2 KTP Penanggungjawab atau Identias diri lainnya; wajib
3 Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib
4 Gambar desain tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); wajib
5 Perjanjian kontrak kerjasama dengan pemilik bangunan/gedung yang akan diselenggarakan reklame dibuat dihadapan Notaris; wajib
6 Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib Download Format Surat
Kategori : Reklame Nama Pengenal Usaha / Kantor Dan Reklame Nama Jasa Profesi
1 KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; wajib
2 Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib
3 Gambar sketsa titik lokasi, materi reklame dan tipologi penyelenggaraan reklame; wajib
4 Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib Download Format Surat
5 Melampirkan asli izin reklame tahun sebelumnya beserta lampiran nota perhitungannya. wajib
Kategori : Reklame Papan, Reklame Billboard, Reklame Videotron Dan Reklame Videotron Menempel Pada bangunan
1 Izin Reklame yang telah berakhir masa berlakunya; wajib
2 KTP Penanggungjawab atau Identias diri lainnya; wajib
3 Nomor Induk Berusaha (NIB) Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib
4 Gambar desain tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); wajib
5 perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan yang dibuat dihadapan Notaris yang sudah diperpanjang atau masih berlaku wajib
6 PBG beserta gambar dan lampirannya (untuk reklame bertiang dan di atas bangunan); Opsional
7 Polis asuransi atau salinannya yang dilegalisir oleh pihak asuransi yang menerbitkan polis; wajib
8 Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib Download Format Surat
Kategori : Reklame Papan, Reklame Billboard, Reklame Videotron Dan Reklame Videotron Menggunakan Tiang
1 Izin Reklame yang telah berakhir masa berlakunya; wajib
2 KTP Penanggungjawab atau Identias diri lainnya; wajib
3 Nomor Induk Berusaha (NIB) Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; wajib
4 Gambar desain tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); wajib
5 perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan yang dibuat dihadapan Notaris yang sudah diperpanjang atau masih berlaku wajib
6 PBG beserta gambar dan lampirannya (untuk reklame bertiang dan di atas bangunan); wajib
7 Polis asuransi atau salinannya yang dilegalisir oleh pihak asuransi yang menerbitkan polis; wajib
8 Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. wajib Download Format Surat
# Nama Dokumen Status Format
1 Bukti kepemilikan tanah yang sah. wajib
2 Kajian kelayakan untuk Puskesmas Baru, direlokasi, atau perubahan kategori berdasarkan kemampuan pelayanan. Opsional
3 Dokumen pengelolaan lingkungan (Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingk. Hidup / SPPL : menurut PermenLH dan Kehut No. 4 Tahun 2021). wajib
4 Surat Keputusan Wali Kota terkait kategori Puskesmas (untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan perizinan) Opsional
5 Profil Puskesmas (untuk permohonan perpanjangan perizinan), meliputi aspek :
Lokasi,
Bangunan,
Prasarana,
Laboratorium,
Perbekalan Kesehatan,
SDM Kesehatan,
Organisasi,
dan Tata Kelola Pelayanan Kesehatan Primer 		wajib
6 Penilaian Kinerja Puskesmas tahun terakhir (untuk permohonan perpanjangan perizinan). wajib
7 Self Assessment Puskesmas. wajib
8 Persyaratan Lain sesuai ketentuan perundang-undangan, berupa : kesesuaian dengan tata ruang wilayah, memiliki IMB / PBG, dan SLF. wajib
# Nama Dokumen Status Format
Kategori :IZIN PEMANFAATAN DAN PENGGUNAAN BAGIAN-BAGIAN JALAN
1 Memiliki surat Keterangan Status Wajib Pajak yang Valid. Opsional
2 Gambar detail desain jenis atau tipe prasarana yang akan dibangun, spesifikasi teknis, serta jadwal dan metode pelaksanaan seperti denah lokasi, penempatan maps, foto lokasi, peta situasi 1:1000, dan lain-lain; Opsional
3 Analisis risiko; Opsional
4 Studi lingkungan; Opsional
5 Jenis prasarana dan teknologi yang akan digunakan. Opsional
6 Formulir data teknis Izin Pemanfaatan dan Penggunaan Bagian-Bagian Jalan Kabupaten/Kota Opsional
7 Rekomendasi Teknis dari Dinas Sumber Daya Air Bina Marga Dan Bina Kontruksi Kota Medan Opsional
8 Rencana pemanfaatan bagian-bagian jalan seperti lokasi, berapa km panjang pekerjaan, diameter kabel, dan lain-lain; wajib
9 Izin lingkungan dan persetujuan analisis mengenai dampak lingkungan atau izin lingkungan dan rekomendasi upaya pengelolaan lingkungan hidup-upaya pemantauan lingkungan hidup atau surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dari instansi yang berwenang; wajib
10 Surat pernyataan sesuai form (ditandatangani di atas materai); Opsional
11 Surat pernyataan sewa menyewa perizinan (berhubungan dengan sewa BMN); Opsional
Kategori :SERTIFIKAT STANDAR BADAN USAHA JASA KONSTRUKSI
1 Nomor Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi (Nomor SBU PB-UMKU) wajib
# Nama Dokumen Status Format
1 surat keterangan lulus uji kelayakan dan kepatutan untuk Pengurus dan Pengawas yang dikeluarkan oleh Menteri, gubernur, atau bupati/walikota sesuai dengan kewenangannya; wajib
2 surat pernyataan bermaterai yang ditandatangani oleh Pengurus yang berisi komitmen dalam hal terdapat kelebihan dana maka hanya dapat menempatkannya dalam bentuk:
a. giro, deposito berjangka, tabungan, sertifikat deposito pada bank;
b. Simpanan dan Simpanan Berjangka pada KSP dan lembaga keuangan lainnya;
c. pembelian instrumen saham dan obligasi di pasar modal; dan
d. pengembangan dana tabungan melalui sarana investasi lainnya berupa:
1. investasi langsung, dalam bentuk penyertaan modal dan pemberian Pinjaman kepada Koperasi lain melalui kerja sama antar-Koperasi; dan
2. pembiayaan sindikasi untuk suatu proyek jangka pendek dengan Risiko rendah dan memiliki pendapatan yang tinggi atau moderat, 		wajib
3 surat pernyataan mengenai informasi Penerima Manfaat (Beneficial Owner) di Koperasi yang ditandatangani oleh Pengurus; wajib
4 mempunyai peraturan tentang prinsip mengenali pengguna jasa; wajib
5 sertifikasi kompetensi di bidang keuangan Koperasi bagi Pengelola; wajib
6 bukti kepemilikan dan/atau sewa kantor, papan nama Koperasi, dan sarana kerja; dan wajib
7 surat bukti konfirmasi dan permohonan registrasi user pelaporan go anti money laundering (goAML) dari Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan. wajib
8 bukti setoran Modal Usaha Awal pada Koperasi berupa bukti penempatan modal pada rekening tabungan atas nama Koperasi pada bank , disertai dengan bukti setoran modal masing-masing anggota; wajib
9 Memiliki Rencana Kerja selama 3 (tiga) tahun yang menjelaskan mengenai rencana permodalan, rencana kegiatan usaha, serta rencana bidang organisasi dan sumber daya manusia; wajib
10 Administrasi dan pembukuan pada koperasi wajib
11 Pengurus dan Pengawas harus memiliki riwayat hidup dengan melampirkan surat pernyataan bermaterai yang telah ditandatangani yang mencakup:
a. tidak tercatat dalam daftar kredit macet di sektor jasa keuangan;
b. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana di bidang usaha jasa keuangan dan/atau perekonomian berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; dan
c. tidak pernah dinyatakan pailit atau menyebabkan suatu badan usaha dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dalam waktu 5 (lima) tahun terakhir, 		wajib
# Nama Dokumen Status Format
1 Apabila pelaku usaha menggunakan standar kompetensi khusus maka pelaku usaha wajib melampirkan bukti registrasi standar kompetensi khusus dari kementerian yang akan dijadikan acuan pelaksanaan program pelatihan berupa Dokumen Registrasi SKK dari Kementerian Ketenagakerjaan (Untuk Pelaku Usaha PMA) Opsional
2 (Untuk Pelaku Usaha PMA)
Dalam hal usaha pelatihan kerja mempekerjakan tenaga kerja asing (TKA) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan berupa dokumen TKA yang disahkan oleh Menteri Ketenagakerjaan atau pejabat yang ditunjuk terdiri dari:
a. Dokumen Hasil Penilaian Kelayakan
b. Dokumen Pengesahan RPTKA 		Opsional
3 Melampirkan identitas dan riwayat hidup penanggung jawab usaha pelatihan kerja berupa Dokumen KTP/Paspor dan CV Penanggungjawab LPK wajib
4 Melampirkan tanda bukti kepemilikan atau sewa atas sarana dan prasarana usaha pelatihan kerja berupa Dokumen Bukti Kepemilikan atau Sewa bermeterai cukup wajib
5 Melampirkan profil lembaga pelatihan kerja berupa Dokumen Profil Lembaga yang ditandatangani oleh penanggung jawab LPK memuat:
a. struktur organisasi dan uraian tugas.
b. daftar & CV instruktur dan tenaga pelatihan, sertifikat kompetensi instruktur
c. program kerja dan RAB untuk 3 (tiga) tahun
d. program PBK
e. kapasitas latih per tahun
f. daftar & foto sarana dan prasarana pelatihan per program pelatihan 		wajib
6 Surat kerjasama dengan lembaga pelatihan kerja yang sudah memperoleh Akreditasi dari lembaga akreditasi lembaga pelatihan kerja berupa Dokumen Kerjasama dengan LPK terakreditasi bermeterai cukup (Untuk Pelaku Usaha PMA) Opsional
# Nama Dokumen Status Format
Kategori :APOTEK
1 Denah Bangunan wajib
2 Sarana, prasana dan peralatan wajib
3 SDM wajib
4 Persyaratan Izin Lainnya Opsional
Kategori :KLINIK
1 Profil Klinik wajib
2 Self assessment Klinik wajib
3 Daftar obat dan BMHP wajib
4 Daftar SDM klinik wajib
5 Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik wajib
6 Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) wajib
7 Data pendukung (jika diperlukan) :
a. Dokumen mempekerjakan TKWNA.
b. Dokumen perpanjangan perizinan (perizinan sebe-lumnya, peraturan internal klinik/ kebijakan lain tentang penyelenggaraan kli-nik, bukti registrasi, kewajiban klinik lainnya)
c. Dokumen perubahan perizinan (perizinan sebelum-nya, surat keterangan alasan perubahan dari pemilik klinik, kewajiban klinik lainnya) 		Opsional
8 Persyaratan Izin Lainnya :
a. Bukti kepemilikan yang sesuai berupa scan asli SHM, atau akta sewa/pinjam pakai notaris.
b. Bukti bayar PBB tahun terakhir. 		Opsional
Kategori :KLINIK PEMERINTAHAN
1 Profil Klinik wajib
2 Self assessment Klinik wajib
3 Daftar obat dan BMHP wajib
4 Daftar nama SDM Klinik wajib
5 Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik wajib
6 Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) wajib
7 Data pendukung (jika diperlukan) :
a. Dokumen mempekerjakan TKWNA.
b. Dokumen perpanjangan perizinan (perizinan sebe-lumnya, peraturan internal klinik/ kebijakan lain tentang penyelenggaraan kli-nik, bukti registrasi, kewajiban klinik lainnya)
c. Dokumen perubahan perizinan (perizinan sebelum-nya, surat keterangan alasan perubahan dari pemilik klinik, kewajiban klinik lainnya) 		Opsional
8 Sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku (opsional bagi Klinik dengan perpanjangan atau perubahan perizinan) Opsional
9 Persyaratan Izin Lainnya :
a. Bukti kepemilikan yang sesuai berupa scan asli SHM, atau akta sewa/pinjam pakai notaris.
b. Bukti bayar PBB tahun terakhir. 		Opsional
Kategori :PENYELENGGARAAN PENGENDALIAN VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
1 Administrasi Umum wajib
2 Sarana dan Peralatan wajib
3 SDM wajib
4 PAD wajib
5 Persayaratan Lainnya Opsional
Kategori :RUMAH SAKIT
1 Administrasi Umum. wajib
2 Teknis wajib
3 Lokasi wajib
4 Bangunan, Prasarana dan Alat Kesehatan. wajib
5 Struktur Organisasi SDM dan SDM. wajib
6 Pelayanan wajib
Kategori :UNIT TRANFUSI DARAH
1 Profil UTD wajib
2 Denah bangunan UTD wajib
3 Self assessment UTD wajib
4 Daftar nama SDM UTD wajib
5 Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di UTD wajib
6 Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) wajib
7 Dokumen kajian mengenai pertimbangan persetujuan pendirian UTD yang dikeluarkan oleh dinas kesehatan provinsi (UTD kelas Utama) atau dinas kesehatan kabupaten/kota (UTD kelas Pratama atau Madya) (opsional bagi UTD dengan perizinan baru) Opsional
8 Perizinan berusaha UTD yang masih berlaku (opsional bagi UTD dengan perpanjangan atau perubahan perizinan) Opsional
9 Dokumen perubahan NIB (opsional bagi UTD dengan perubahan perizinan terkait penggantian badan hukum) Opsional
Kategori :RUMAH SAKIT PEMERINTAHAN
1 Administrasi Umum. wajib
2 Teknis wajib
3 Lokasi wajib
4 Bangunan, Prasarana dan Alat Kesehatan. wajib
5 Struktur Organisasi SDM dan SDM. wajib
6 Pelayanan wajib
# Nama Dokumen Status Format
Kategori :Angkutan Perkotaan Bukan Bus, Dalam Trayek
1 Kesesuaian dengan perencanaan kebutuhan kendaraan (kuota) yang ditetapkan; wajib
2 Memasang alat pemantauan pergerakan kendaraan secara elektronik. wajib
3 Memenuhi Standar Pelayanan Minimal angkutan orang dalam trayek; wajib
4 Memiliki dan/atau bekerjasama dengan pihak lain yang mampu menyediakan fasilitas pemeliharaan kendaraan bermotor; wajib
5 Memiliki dan/atau menguasai tempat penyimpanan; wajib
6 Memiliki paling sedikit 5 (lima) kendaraan yang dibuktikan dengan salinan STNK, SRUT (untuk kendaraan baru), bukti lulus uji berkala dan foto kendaraan; wajib
7 Menerapkan sistem pemesanan secara elektronik; wajib
8 Menyiapkan dokumen Sistem Manajemen Keselamatan; wajib
9 Menyusun rencana bisnis (business plan) Perusahaan Angkutan Umum; wajib
Kategori :USAHA PENYELENGGARAAN FASILITAS PARKIR
1 Memiliki atau menguasai lahan yang dibuktikan dengan bukti penguasaan hak wajib
2 Memiliki gambar rencana fasilitas parkir yang memuat:
a. gambar tata letak fasilitas parkir
b. gambar penentuan kebutuhan dan persyaratan satuan ruang parkir
c. gambar rencana penempatan rambu, marka dan media informasi 		wajib
3 Dilakukan verifikasi lapangan yang mencakup :
a. ketersediaan fasilitas pejalan kaki
b. alat penerangan yang cukup
c. pengaturan sirkulasi Udara yang baik bagi Gedung parkir
d. pengaturan radius putar bagi Gedung parkir
e. penyediaan sarana jalur keluar darurat bagi Gedung parkir
f. penyediaan fasilitas pemadam kebakaran
g. memliki petugas parkir yang memiliki kompetensi serta system pengamanan berupa keamanan pos atau cctv
h. ketersediaan wheel stop dan area tempat berkumpul darurat 		wajib
# Nama Dokumen Status Format
1 Memiliki dokumen bagan alur:
a. Pengadaan, penerimaan, penyimpanan bahan baku
b. Proses produksi
c. Proses quality control
d. Pengemasan, penyimpanan, pengangkutan dan distribusi hasil produksi 		Opsional
2 Memiliki dokumen perjanjian kerja yang membuktikan kepemilikan karyawan yang bekerja sebagai Apoteker Penanggung Jawab (APJ) yang bekerja penuh waktu paling sedikit 3 (tiga) orang dengan rincian masing masing sebagai:
a. Penanggung jawab produksi
b. Penanggung jawab pemastian mutu
c. Penanggung jawab pengawasan mutu 		Opsional
3 Persetujuan Lingkungan. Opsional
4 Berlokasi di Kawasan Peruntukan Industri; Opsional
5 Memiliki dokumen berupa:
a. Spesifikasi mesin dan/atau daftar peralatan
b. Foto mesin/ peralatan
c. Perjanjian jual beli/ sewa yang membukti-kan: 1) Penguasaan (kepemilikan/ sewa) mesin untuk menghasilkan produk farmasi serta peralatan pengujian kualitas produk 2) Kesesuaian kapasitas produksi terpasang pada data usaha 		Opsional
6 Memiliki dokumen struktur organisasi yang memuat ketersediaan SDM dengan kompetensi teknis sesuai usaha jasa Opsional
7 Memiliki dokumen perjanjian kerja antara perusahaan dengan tenaga kerja kompeten untuk memberikan jasa yang berstatus pegawai tetap atau pegawai kontrak minimal 1 tahun, dengan jumlah pegawai paling sedikit: a) Industri skala kecil: 1 orang level teknis/ operasional/staff b) Industri skala menengah: 1 orang level manajer, 1 orang level professional/ supervisor, dan 1 orang level teknis/ operasional/staff Opsional
8 Memiliki dokumen bagan alur bisnis proses penjualan jasa Opsional
9 Memiliki dokumen berupa:
a. Spesifikasi mesin dan/atau daftar peralatan
b. Foto mesin/ peralatan
c. Perjanjian jual beli/ sewa yang membukti-kan: 1) Penguasaan (kepemilikan/ sewa) mesin untuk menghasilkan produk farmasi serta peralatan pengujian kualitas produk 2) Kesesuaian kapasitas produksi terpasang pada data usaha 		Opsional
# Nama Dokumen Status Format
Kategori :JASA PELAYANAN KESEHATAN TERNAK
1 Dokter Hewan untuk WNI : Fotokopi surat rekomendasi dari dinas daerah kabupaten/kota Opsional
2 Dokter Hewan untuk WNI : Fotokopi sertifikat kompetensi dokter hewan yang diterbitkan oleh organisasi profesi kedokteran hewan; Opsional
3 Dokter Hewan untuk WNI : Fotokopi ijazah dokter hewan; Opsional
4 Dokter Hewan untuk WNA : Tidak memiliki masalah etika profesi dan pelanggaran hukum di negara asal yang dibuktikan dengan surat keterangan tertulis dari pejabat otoritas veteriner negara asal; Opsional
5 Dokter Hewan untuk WNA : Terdaftar sebagai anggota organisasi profesi kedokteran hewan di Indonesia; Opsional
6 Dokter Hewan untuk WNA : Tenaga Medik Veteriner dengan status warga negara asing untuk dokter hewan spesialis. Opsional
7 Dokter Hewan untuk WNA : Surat pernyataan kemitraan dengan dokter hewan Indonesia; Opsional
8 Dokter Hewan untuk WNA : Surat pernyataan bersedia mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan dan etika profesi; Opsional
9 Dokter Hewan untuk WNA : Surat keterangan tempat praktik dokter hewan; dan Opsional
10 Dokter Hewan untuk WNA : Memenuhi standar kompetensi yang sama dengan dokter hewan spesialis Indonesia sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan yang dibuktikan dengan surat keterangan dari organisasi profesi kedokteran hewan di Indonesia; Opsional
11 Dokter Hewan untuk WNA : Mampu berbahasa paramedic dengan parame secara lisan dan tulisan yang dibuktikan dengan sertifikat lulus ujian bahasa paramedic dari lembaga bahasa paramedic perguruan tinggi negeri di paramedic; Opsional
12 Dokter Hewan untuk WNA : Fotokopi surat izin praktik dari parame asal; Opsional
13 Dokter Hewan untuk WNA : Fotokopi sertifikat kompetensi sebagai dokter hewan spesialis dari parame asalnya; Opsional
14 Dokter Hewan untuk WNA : Fotokopi sertifikat kompetensi di bidang penyakit hewan tropik di Indonesia; Opsional
15 Dokter Hewan untuk WNA : Fotokopi perjanjian bilateral atau multilateral antara pihak paramedic dengan pihak parame atau lembaga internasional sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; Opsional
16 Dokter Hewan untuk WNA : Fotokopi kartu anggota dari organisasi profesi dokter hewan dari negara asal; Opsional
17 Dokter Hewan untuk WNA : Fotokopi ijazah/ sertifikat dokter hewan spesialis dan terjemahannya dalam bahasa paramedic oleh penerjemah tersumpah; Opsional
18 Dokter Hewan untuk WNA : Fotokopi ijazah dokter hewan dan terjemahannya dalam bahasa paramedik oleh penerjemah tersumpah; Opsional
19 Dokter Hewan Pelayanan Paramedik Veteriner : Surat rekomendasi sebagaimana dimaksud pada angka 4 (empat) dikecualikan jika di wilayah kabupaten/kota belum terdapat organisasi profesi paramedik veteriner. Opsional
20 Dokter Hewan Pelayanan Paramedik Veteriner : Surat rekomendasi dari organisasi profesi paramedik veteriner; Opsional
21 Dokter Hewan Pelayanan Paramedik Veteriner : Surat keterangan pemenuhan persyaratan Tempat Pelayanan Paramedik Veteriner; dan Opsional
22 Dokter Hewan Pelayanan Paramedik Veteriner : Fotokopi ijazah sarjana kedokteran hewan, ijazah diploma Kesehatan Hewan, ijazah sekolah kejuruan bidang Kesehatan Hewan dan memiliki sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Lembaga Sertifikasi Profesi dan memiliki sertifikat pelatihan yang dikeluarkan oleh Badan SDM Kementerian Pertanian. Ketentuan mengenai pelatihan bagi paramedik veteriner diatur melalui Peraturan Menteri; Opsional
23 Surat permohonan; Opsional
24 Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sebanyak 2 (dua) lembar; Opsional
25 Dokter Hewan untuk WNI : Surat keterangan pemenuhan tempat praktik dokter hewan. Opsional
26 Dokter Hewan untuk WNI : Fotokopi surat rekomendasi dari organisasi profesi kedokteran hewan cabang setempat; Opsional
27 Lampiran Persetujuan OPD Teknis wajib
Kategori :JASA PENETASAN TELUR
1 Keterangan mengenai jenis komoditas, strain dan lokasi usaha peternakan. wajib
2 Memenuhi kesesuaian manajemen usaha; wajib
3 Lampiran Persetujuan OPD Teknis wajib
Kategori :JASA PERKAWINAN TERNAK
1 Surat Izin Praktik untuk Dokter Hewan wajib
2 Surat Permohonan; wajib
3 Surat Izin Pelayanan Paramedik untuk Paramedik Veteriner. wajib
4 Lampiran Persetujuan OPD Teknis wajib
Kategori :KEGIATAN RUMAH POTONG DAN PENGEPAKAN DAGING BUKAN UNGGAS
1 Memenuhi persyaratan standar Nomor Kontrol Veteriner (NKV) wajib
2 Lampiran Persetujuan OPD Teknis wajib
Kategori :KEGIATAN RUMAH POTONG DAN PENGEPAKAN DAGING UNGGAS
1 Memenuhi persyaratan standar Nomor Kontrol Veteriner (NKV) wajib
2 Lampiran Persetujuan OPD Teknis wajib
Kategori :KLINIK HEWAN
1 Surat bukti kepemilikan atau kontrak lahan dan bangunan unit pelayanan kesehatan hewan wajib
2 Memenuhi persyaratan kesejahteraan hewan:
a. Rasa bebas dari rasa lapar, haus dan malnutrisi,
b. Rasa bebas dari rasa tidak nyaman fisik dan suhu udara,
c. Rasa bebas dari rasa sakit, cedera, dan penyakit,
c. Rasa bebas dari rasa takut dan tertekan,
d. Rasa bebas untuk menampilkan perilaku alaminya. 		wajib
3 Pernyataan pada poin a berupa surat keterangan pemenuhan persyaratan teknis yang diterbitkan berdasarkan penilaian teknis oleh Dinas Daerah Kabupaten/Kota. Opsional
4 Pernyataan memiliki fasilitas, perlengkapan, peralatan, dan/atau instalasi farmasi sesuai dengan yang dipersyaratkan untuk Ambulatori, Klinik Hewan, atau RSH sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai pelayanan jasa medik veteriner; wajib
5 Menggunakan dan/atau memperdagangkan obat hewan yang memiliki nomor pendaftaran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; Opsional
6 Memiliki perizinan pemakaian radiologi atau x ray dari Badan Pengawas Tenaga nuklir (BAPETEN) Opsional
7 Memiliki instalasi pembuangan limbah klinik dan rumah sakit hewan atau berkerjasama dengan Lembaga lain dalam pengelolaan limbah. Opsional
Kategori :PELAYANAN JASA LABORATORIUM VETERINER
1 Tersedia pasokan air yang sesuai dengan peruntukkan-nya wajib
2 Memiliki Penanggung Jawab Teknis sekurang-kurangnya seorang Dokter Hewan wajib
3 Formulir data teknis Pelayanan jasa laboratorium veteriner wajib
4 Laboratorium veteriner yang akan melakukan pelayanan pemeriksaan dan pengujian penyakit hewan harus memenuhi persyaratan laboratorium dan cara ber-laboratorium yang baik. (Permentan 44 tahun 2007) wajib
5 Tersedia pasokan listrik yang berkelanjutan dan terjamin stabilitasnya wajib
6 Memiliki tenaga teknis dan administrasi sekurang-kurangnya satu orang analis laboratorium, satu orang Paramedik Veteriner dan satu orang tenaga administrasi wajib
7 Dokter Hewan penanggung jawab telah memiliki nomor registrasi dan wajib
8 Memiliki kemampuan uji di bidang patologi, parasitologi, bakteriologi, virologi, dan biomolecular. wajib
9 Surat Permohonan dengan pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen dan data bermeterai wajib
10 Lembar Persetujuan OPD Teknis wajib
Kategori :PELAYANAN PARAMEDIK VETERINER
1 Surat Permohonan Opsional
2 Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sebanyak 2 (dua) lembar Opsional
3 Memiliki sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Lembaga Sertifikasi Profesi Opsional
4 Fotokopi ijazah sarjana kedokteran hewan atau ijazah diploma Kesehatan hewan atau ijazah sekolah kejuruan bidang Kesehatan Hewan Opsional
5 Memiliki sertifikat pelatihan yang dikeluarkan oleh Badan SDM Kementerian Pertanian. Ketentuan mengenai pelatihan bagi paramedik veteriner diatur melalui Peraturan Menteri Opsional
6 Surat rekomendasi dari organisasi profesi paramedik veteriner Opsional
7 Surat keterangan pemenuhan persyaratan Tempat Pelayanan Paramedik Veteriner Opsional
8 Surat rekomendasi sebagaimana dimaksud pada angka 5 dikecualikan jika di wilayah kabupaten/kota belum terdapat organisasi profesi paramedik veteriner Opsional
9 Lampiran Persetujuan OPD Teknis wajib
Kategori :PRAKTIK DOKTER HEWAN UNTUK WNA
1 Surat permohonan Opsional
2 Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sebanyak 2 (dua) lembar Opsional
3 Fotokopi ijazah dokter hewan dan terjemahan-nya dalam bahasa Indonesia oleh penerjemah tersumpah Opsional
4 Fotokopi ijazah/sertifikat Dokter Hewan Spesialis dan terjemahan-nya dalam bahasa Indonesia oleh penerjemah tersumpah Opsional
5 Fotokopi perjanjian bilateral atau multilateral antara pihak Indonesia dengan pihak negara atau lembaga internasional sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Opsional
6 Mampu berbahasa Indonesia dengan lancar secara lisan dan tulisan yang dibuktikan dengan sertifikat lulus ujian bahasa Indonesia dari lembaga bahasa Indonesia perguruan tinggi negeri di Indonesia Opsional
7 Fotokopi Sertifikat Kompetensi sebagai dokter hewan spesialis dari negara asalnya Opsional
8 Fotokopi surat izin praktik dari negara asal Opsional
9 Tidak memiliki masalah etika profesi dan pelanggaran hukum di negara asal yang dibuktikan dengan surat keterangan tertulis dari pejabat otoritas veteriner negara asal Opsional
10 Fotokopi kartu anggota dari organisasi profesi Dokter Hewan dari negara asal Opsional
11 Terdaftar sebagai anggota organisasi profesi kedokteran hewan di Indonesia Opsional
12 Surat pernyataan kemitraan dengan dokter hewan Indonesia Opsional
13 Fotokopi sertifikat kompetensi di bidang penyakit hewan tropik di Indonesia Opsional
14 Memenuhi standar kompetensi yang sama dengan dokter hewan spesialis Indonesia sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan yang dibuktikan dengan surat keterangan dari organisasi profesi kedokteran hewan di Indonesia Opsional
15 Surat pernyataan bersedia mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan dan etika profesi Opsional
16 Surat keterangan tempat praktik dokter hewan Opsional
17 Tenaga medik veteriner dengan status warga negara asing untuk Dokter Hewan spesialis. Opsional
18 Lampiran Persetujuan OPD Teknis wajib
19 KTP Opsional
Kategori :PRAKTIK DOKTER HEWAN UNTUK WNI
1 Surat Permohonan wajib
2 Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sebanyak 2 (dua) lembar wajib
3 Fotokopi ijazah dokter hewan wajib
4 Fotokopi sertifikat kompetensi dokter hewan yang diterbitkan oleh organisasi profesi kedokteran hewan wajib
5 Fotokopi surat rekomendasi dari organisasi profesi kedokteran hewan cabang setempat wajib
6 Fotokopi surat rekomendasi dari Dinas Daerah Kabupaten/Kota dan Opsional
7 Surat keterangan pemenuhan tempat praktik dokter hewan. Opsional
8 Lampiran Persetujuan OPD Teknis Opsional
9 KTP Opsional
Kategori :PSAT-PDUK
1 Mengisi Keterangan Informasi Produk Opsional
2 Surat pernyataan tentang komitmen Opsional
3 Surat perjanjian sewa untuk unit penanganan PSAT dengan status sewa Opsional
4 Surat permohonan Registrasi PSAT PDUK Opsional
5 KTP Opsional
Kategori :RUMAH SAKIT HEWAN
1 Persyaratan khusus:
Surat bukti kepemilikan atau kontrak lahan dan bangunan unit pelayanan kesehatan hewan. 		Opsional
2 Persyaratan Umum:
A. Pernyataan memiliki fasilitas, perlengkapan, peralatan, dan/atau instalasi farmasi sesuai dengan yang dipersyaratkan untuk Ambulatori, Klinik Hewan, atau RSH sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai pelayanan jasa medik veteriner;
1. Rasa bebas dari rasa lapar, haus dan malnutrisi
2. Rasa bebas dari rasa tidak nyaman fisik dan suhu Udara
3. Rasa bebas dari rasa sakit, cedera, dan penyakit
4. Rasa bebas dari rasa takut dan tertekan
5. Rasa bebas untuk menampilkan perilaku alaminya 		Opsional
3 B. Menggunakan dan/atau memperdagangkan obat hewan yang memiliki nomor pendaftaran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; Opsional
4 C. memenuhi persyaratan kesejahteraan hewan: Opsional
5 D. Pernyataan pada poin a berupa surat keterangan pemenuhan persyaratan teknis yang diterbitkan berdasarkan penilaian teknis oleh Dinas Daerah Kabupaten/ Kota; Opsional
6 E. Memiliki perizinan pemakaian radiologi atau x ray dari Badan Pengawas Tenaga nuklir (BAPETEN); Opsional
7 F. Memiliki instalasi pembuangan limbah klinik dan rumah sakit hewan atau berkerjasama dengan Lembaga lain dalam pengelolaan limbah. Opsional
8 Lampiran Persetujuan OPD Teknis wajib
Kategori :SERTIFIKAT STANDAR AMBULATORI
1 Tenaga Medik Veteriner dalam melaksanakan Pelayanan Jasa Medik Veteriner wajib memiliki SIP DRH; Opsional
2 Menggunakan dan/atau memperdagang-kan obat hewan yang memiliki nomor pendaftaran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; Opsional
3 Pernyataan memiliki fasilitas, perlengkapan, peralatan, dan/atau instalasi farmasi sesuai dengan yang dipersyaratkan untuk Ambulatori, Klinik Hewan, atau RSH sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai pelayanan jasa medik veteriner; Opsional
4 Pernyataan pada poin a berupa surat keterangan pemenuhan persyaratan teknis yang diterbitkan berdasarkan penilaian teknis oleh Dinas Daerah Kabupaten/Kota. Opsional
5 Memenuhi persyaratan kesejahteraan hewan:
A. Rasa bebas dari rasa lapar, haus dan malnutrisi,
B. Rasa bebas dari rasa tidak nyaman fisik dan suhu udara,
C. Rasa bebas dari rasa sakit, cedera, dan penyakit,
D. Rasa bebas dari rasa takut dan tertekan,
E. Rasa bebas untuk menampilkan perilaku alaminya. 		Opsional
6 SIP DRH sebagaimana dimaksud dapat diberikan kepada:
A. Tenaga Medik Veteriner dengan status Warga Negara Indonesia; atau
B. Tenaga Medik Veteriner dengan status warga negara asing untuk Dokter Hewan Spesialis. 		Opsional
7 Tenaga Paramedik Veteriner dan Sarjana Kedokteran hewan dalam memberikan Pelayanan Jasa Medik Veteriner secara mandiri wajib memiliki SIPP dengan rincian SIPP:
A. SIPP Keswan untuk Tenaga Paramedik Veteriner kesehatan hewan dan sarjana kedokteran hewan;
B. SIPP Inseminator untuk Tenaga Paramedik Veteriner inseminasi buatan dan sarjana kedokteran hewan;
C. SIPP PKb untuk Tenaga Paramedik Veteriner pemeriksaan kebuntingan dan sarjana kedokteran hewan; atau
D. SIPP ATR untuk Tenaga Paramedik Veteriner asisten teknik reproduksi dan sarjana kedokteran hewan. 		Opsional
8 Lampiran Persetujuan OPD Teknis wajib
# Nama Dokumen Status Format
Kategori :PENERIMA WARALABA BERASAL DARI DALAM NEGERI
1 Hak Kekayaan Intelektual. wajib
2 Perjanjian Waralaba yang memuat paling sedikit materi atau klausula:
a. Nama dan alamat para pihak;
b. Jenis HKI;
c. Kegiatan usaha;
d. Hak dan kewajiban Pemberi Waralaba dan Penerima Waralaba;
e.Bantuan, fasilitas, bimbingan operasional, pelatihan, dan pemasaran yang diberikan oleh Pemberi Waralaba kepada Penerima Waralaba;
f. Wilayah usaha;
g. Jangka waktu Perjanjian Waralaba;
h. Tata cara pembayaran imbalan;
i. Penyelesaian sengketa;
j. Tata cara perpanjangan dan pengakhiran Perjanjian Waralaba;
k. Jaminan;
l. Jumlah gerai/tempat usaha yang akan dikelola oleh Penerima Waralaba. 		wajib
3 Formulir data teknis Surat Tanda Pendaftaran Waralaba bagi: Penerima Waralaba Berasal dari Waralaba Dalam Negeri wajib
4 Prospektus penawaran waralaba yang memuat paling sedikit materi atau klausula:
a. Data identitas Pemberi Waralaba;
b. Legalitas Usaha
c. Sejarah Kegiatan usahanya;
d. Struktur organisasi Pemberi Waralaba;
e. Laporan Keuangan 2 (dua) tahun terakhir.
f. Jumlah Tempat Usaha;
g. Daftar Penerima Waralaba;
h. Hak dan Kewajiban Pemberi Waralaba; 		wajib
Kategori :PENERIMA WARALABA LANJUTAN BERASAL DARI DALAM NEGERI
1 Formulir data teknis Surat Tanda Pendaftaran Waralaba bagi: Penerima Waralaba Lanjutan Berasal dari Waralaba Dalam Negeri wajib
2 Perjanjian Waralaba yang memuat paling sedikit materi atau klausula:
a. nama dan alamat para pihak;
b. jenis Hak Kekayaan Intelektual;
c. kegiatan usaha;
d. hak dan kewajiban Pemberi Waralaba Lanjutan dan Penerima Waralaba Lanjutan;
e. bantuan, fasilitas, bimbingan operasional, pelatihan, dan pemasaran yang diberikan oleh Pemberi Waralaba Lanjutan kepada Penerima Waralaba Lanjutan;
f. wilayah usaha;
g. jangka waktu Perjanjian Waralaba;
h. tata cara pembayaran imbalan;
i. penyelesaian sengketa;
j. tata cara perpanjangan dan pengakhiran Perjanjian Waralaba;
k. jaminan;
l. jumlah gerai/tempat usaha yang akan dikelola oleh Penerima Waralaba Lanjutan. 		wajib
3 Prospektus penawaran waralaba yang memuat paling sedikit materi atau klausula:
a. Data identitas Pemberi Waralaba Lanjutan;
b. Legalitas Usaha;
c. Sejarah Kegiatan usahanya;
d. Struktur organisasi Pemberi Waralaba Lanjutan;
e. Laporan Keuangan 2 (dua) tahun terakhir;
f. Jumlah Tempat Usaha;
g. Daftar Penerima Waralaba Lanjutan;
h. Hak dan Kewajiban Pemberi Waralaba Lanjutan;
i. Hak Kekayaan Intelektual. 		wajib
Kategori :PENERIMA WARALABA LANJUTAN BERASAL DARI LUAR NEGERI
1 Hak Kekayaan Intelektual. wajib
2 Perjanjian Waralaba yang memuat paling sedikit materi atau klausula:
a. nama dan alamat para pihak;
b. jenis Hak Kekayaan Intelektual;
c. kegiatan usaha;
d. hak dan kewajiban Pemberi Waralaba Lanjutan dan Penerima Waralaba Lanjutan;
e. bantuan, fasilitas, bimbingan operasional, pelatihan, dan pemasaran yang diberikan oleh Pemberi Waralaba Lanjutan kepada Penerima Waralaba Lanjutan;
f. wilayah usaha;
g. jangka waktu Perjanjian Waralaba;
h. tata cara pembayaran imbalan;
i. penyelesaian sengketa;
j. tata cara perpanjangan dan pengakhiran Perjanjian Waralaba;
k. jaminan;
l. jumlah gerai/tempat usaha yang akan dikelola oleh Penerima Waralaba Lanjutan. 		wajib
3 Prospektus penawaran waralaba yang memuat paling sedikit materi atau klausula:
a. Data identitas Pemberi Waralaba Lanjutan;
b. Legalitas Usaha
c. Sejarah Kegiatan usahanya;
d. Struktur organisasi Pemberi Waralaba Lanjutan;
e. Laporan Keuangan 2 (dua) tahun terakhir;
f. Jumlah Tempat Usaha;
g. Daftar Penerima Waralaba Lanjutan;
h. Hak dan Kewajiban Pemberi Waralaba Lanjutan; 		wajib
4 Formulir data teknis Surat Tanda Pendaftaran Waralaba bagi: Penerima Waralaba Lanjutan Berasal dari Waralaba Luar Negeri wajib
Kategori :PERDAGANGAN ECERAN MINUMAN BERALKOHOL GOLONGAN B DAN C
1 Penetapan dari Bupati/ Walikota atau Gubernur Daerah Khusus Jakarta sebagai tempat penjualan eceran minuman beralkohol golongan B dan/atau Golongan C wajib
2 Surat Penunjukan sebagai Pengecer Minuman Beralkohol dari Distributor atau Sub Distributor Minuman Beralkohol terdaftar wajib
3 Berita Acara Penelitian Lapangan dari Dinas Kabupaten/ Kota tempat lokasi usaha Opsional
4 Bagi Pengecer yang mengajukan perpanjangan SKP-B&C, selain menyampaikan persyaratan di atas, juga menyampaikan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Bea Cukai (NPPBKC) wajib
Kategori :SURAT KETERANGAN PENJUALAN LANGSUNG BERALKOHOL GOLONGAN B DAN C UNTUK MINUM DITEMPAT
1 Memiliki Perizinan Berusaha di Sektor Pariwisata sebagai Restoran, Bar, Hotel atau tempat lain yang ditetapkan oleh Pemerintah Pusat dan/atau Pemerintah Daerah wajib
2 Surat Penunjukan sebagai Penjual Langsung Minuman Beralkohol Golongan B dan/atau Golongan C dari Distributor atau Sub Distributor terdaftar wajib
3 Berita Acara Penelitian Lapangan dari Dinas Kabupaten/Kota atau Provinsi untuk Daerah Khusus Jakarta sesuai tempat lokasi usaha wajib
4 Bagi Penjual Langsung yang mengajukan perpanjangan SKPL-B&C, selain menyampaikan persyaratan dalam angka 1 - 3 di atas, juga menyampaikan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Bea Cukai (NPPBKC) wajib
# Nama Dokumen Status Format
1 Alamat Gudang dan titik koordinatnya wajib
2 Dokumentasi tampak depan, samping kanan, samping kiri, belakang, dan dalam Gudang wajib
3 Formulir data teknis Tanda Daftar Gudang Opsional