| NAMA PEMOHON | : | MAHMUD AR RASYID RIDHO SIREGAR |
| ALAMAT PEMOHON | : | JL. MARELAN V PASAR II BARAT GG. MELINJO |
| NAMA SARANA | : | RSUD H.BACHTIAR DJAFAR |
| ALAMAT SARANA | : | JL.KL.YOS SUDARSO KM 19 |
| NAMA KEPALA DINAS | : | NURBAITI HARAHAP, S.SOS, M.AP |
| NAMA IZIN | : | IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN |
| NO IZIN | : | 400.7.22.2/4261/SIP/DPMPTSP/MDN/3.1/07/2025 |
| TANGGAL TERBIT | : | 03 Juli 2025 |
| MASSA BERLAKU | : | 16 Juni 2030 |
| STATUS IZIN | : | AKTIVE |